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Centre de Référence des Maladies Auto-Inflammatoires rares et des Amyloses
     
 

Formulaire d'inscription - Associations et Patients

 
     
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Participation aux frais : 20€ par famille (demande d'exonération possible auprès du Pr I Touitou)
Paiement avant le 1er septembre 2018

Virement à l'ordre de : Association DDG
      Références bancaires :
      Société générale agence la Lyre, Montpellier, France
      IBAN: FR76 30003 01615 00037298185 60
      BIC: SOGEFRPP

      (Veuillez bien indiquer votre nom et MAI pratiques)

Chèque à l'ordre de : Association DDG
      A renvoyer avec le récapitulatif que vous aurez reçu par e-mail, à l'adresse suivante :
      Secrétariat du Pr I Touitou
      Unité médicale des maladies auto-inflammatoires
      Laboratoire de génétique
      Hôpital Arnaud de Villeneuve
      34295 Montpellier Cedex 5

 
 
 
  Vous disposez d'un droit de modification, de rectification et de suppression des données nominatives qui vous concernent (art. 34 de la loi "Informatique et Libertés" du 6 janvier 1978). Pour exercer ce droit, vous pouvez nous joindre par e-mail : Isabelle Touitou
 
 

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